محكمة البداية المدنية في ............
بوصفه قاضياً للأمور المستعجلة
المدعي ـ ...................... المقيم في ................... يمثله ..................
المدعى عليه ـ .................. المقيم في ................... يمثله ................
الدعوى ـ طلب حجز احتياطي.
الموضوع ـ تسبب المدعى عليه بإيذاء الموكل وتعطيله عن العمل ما ينوف عن السنة وبعجز دائم يقدر بـ70% من كامل أنحاء الجسم، وحكمت محكمة صلح الجزاء بدمشق للمدعي بمبلغ سبعة آلاف ليرة سورية تعويضاً عن الأضرار المادية والمعنوية.
الما كان المدعى عليه يملك العقار رقم .......... وهو ساع لتهريب أمواله المنقولة وغير المنقولة لذلك ألتمس:
1 ـ إعطاء القرار بغرفة المذاكرة بإلقاء الحجز الاحتياطي على أموال المدعى عليه المنقولة وغير المنقولة وخاصة العقار المذكور رقم ....... ضماناً للحق المدعى به وقدره سبعة آلاف ليرة سورية.
2 ـ تضمين المدعى عليه المصاريف والرسوم والأتعاب ونفقات التوكيل.
وسائل الإثبات:
1 ـ سند توكيل.
2 ـ صورة القرار الجزائي.
3 ـ .......