الرئيسية
أنا الموقع أدناه ..................... بن ..................... والدتي .......................
تولد ............. أحمل ............... رقم ......................... تاريخ ..............
صادرة عن .................................... ومقيم في .................................
أقر وأنا بكامل الأهلية القانونية بأني استلمت من .............................................
......................................... .................................................
مبلغاً وقدره /..................../ فقط
وأن هذا المبلغ موجود عندي على سبيل الأمانة أتعهد بإعادته إلى صاحبه كاملاً في ...............
حين الطلب ودون أي تأخير وإني أتعهد بتحمل كافة المسؤوليات المدنية والجزائية في حال عدم إعادتي لهذا المبلغ لصاحبه كاملاً، وإني أسقط حقي من الادعاء بالغبن أو بكذب هذا الإقرار أو بطلب تحليف اليمين القانونية على صحة هذا الإقرار وكذلك أسقط حقي من الادعاء بتزوير توقيعي هذا أو إنكاره.
وعليه أوقع تحريراً
في / / 19
المقر بما فيه
