محكمة الصلح المدنية في .............
المدعي ـ ..................... المقيم في .................... يمثله .................
المدعى عليه ـ ................... المقيم في ...................
الدعوى ـ إخلاء مأجور لعلة الاستغناء عنه.
الموضوع ـ بإيجار المدعى عليه داري الكائنة في ..................... والمؤلفة من .................
وبما أنه استغنى عن السكنى في هذه الدار، وانتقل إلى دار أخرى كائنة في .................. (أو بلد آخر) مع زوجته وأولاده، وترك الدار المؤجرة خالية غير مشغولة، مما يجيز إخلاءه منها عملاً بالاجتهاد المستمر.
لذلك، وبما أن استثبات هذا الاستغناء يحتاج إلى الكشف العاجل قبل التبليغ. ألتمس، عملاً بالمادة 78 من قانون أصول المحاكمات رقم 84/1953:
1 ـ إجراء الكشف المستعجل على المأجور ووصف حالته الراهنة مع التحقيق المحلي بمعرفة الجوار.
2 ـ دعوة المدعى عليه إلى جلسة المحاكمة.
3 ـ تثبيت الحالة الراهنة.
4 ـ إلزام المدعى عليه بإخلاء المأجور وتسليمه إلي خالياً من الشواغل بسبب استغنائه عنه.
5 ـ تضمينه المصاريف والرسوم والأتعاب.
وسائل الإثبات:
1 ـ سند توكيل.
2 ـ عقد الإيجار.
3 ـ الكشف المستعجل.
4 ـ البينة الشخصية.
5 ـ بقية وسائل الإثبات.